BLOG, PrawoPracy, Zasiłki

Prawo do świadczeń chorobowych

Osoby podlegające ubezpieczeniu chorobowemu obowiązkowo i dobrowolnie

Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego
w razie choroby i macierzyństwa, zwana dalej ustawą zasiłkową, określa zasady ustalania prawa do zasiłków, ich wysokości oraz zasady wypłaty dla wszystkich osób podlegających ubezpieczeniu chorobowemu (obowiązkowo lub dobrowolnie) określonemu ustawą z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, zwana dalej ustawą o sus.

Prawo do świadczeń z ubezpieczenia społecznego

Świadczenia pieniężne z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, zwanego dalej „ubezpieczeniem chorobowym”, obejmują (art. 2 ustawy zasiłkowej):

zasiłek chorobowy
świadczenie rehabilitacyjne
zasiłek wyrównawczy
zasiłek macierzyński
zasiłek opiekuńczy

Przepis ten określa katalog świadczeń z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa przysługujących ubezpieczonym, podlegającym ubezpieczeniu chorobowemu (obowiązkowo lub dobrowolnie).
Ubezpieczony podlegający obowiązkowo ubezpieczeniu chorobowemu:
nabywa prawo do zasiłku chorobowego po upływie 30 dni kalendarzowych nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego.
Ubezpieczony podlegający dobrowolnie ubezpieczeniu chorobowemu (na swój wniosek):
nabywa prawo do zasiłku chorobowego po upływie 90 dni kalendarzowych tego ubezpieczenia.
Jest to tzw. okres wyczekiwania na zasiłek chorobowy. Wyjątki zasady określone zostały w art.
4 ust. 3 ustawy zasiłkowej. (art. 4 ust. 1 ustawy zasiłkowej i pkt 13 komentarza do ustawy zasiłkowej).

WAŻNE
Okres niezdolności do pracy spowodowany chorobą, za który pracownik nie nabywa prawa do wynagrodzenia lub zasiłku chorobowego z powodu nieprzepracowania okresu wyczekiwania
(30 dni) traktuje się na równi z okresem ubezpieczenia chorobowego. Nie ma przy tym znaczenia, że za okres niezdolności do pracy spowodowanej chorobą w tym okresie nie były opłacane składki na ubezpieczenia społeczne w tym chorobowe. Istotne jest to, że pracownik w okresie tym objęty jest ubezpieczeniem chorobowym (pkt 15 komentarza do ustawy).

Prawo do świadczeń bez okresu wyczekiwania

Poprzednie okresy ubezpieczenia
Do okresów ubezpieczenia chorobowego obowiązkowego lub dobrowolnego wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni (kalendarzowych) lub była spowodowana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego. Okres pobierania zasiłku macierzyńskiego przysługującego w czasie trwania tytułu ubezpieczenia chorobowego traktowany jest jako okres ubezpieczenia chorobowego (art. 4 ust. 2 ustawy zasiłkowej i pkt 16 komentarza do ustawy).

PRZYKŁAD
Z osobą zawarto umowę o pracę od 1 marca 2024 r. Od 17 marca pracownik stał się niezdolny do pracy z powodu choroby. Przed podjęciem zatrudnienia od 1 czerwca 2023 r. do 15 lutego 2024 r., wykonywał czynności na podstawie zawartej umowy zlecenia i z tego tytułu podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu. Łączny okres ubezpieczenia chorobowego, przed przerwą nieprzekraczającą 30 dni i po tej przerwie, wynosi ponad 30 dni, pracownik ma prawo do wynagrodzenia chorobowego od pierwszego dnia niezdolności do pracy.

PRZYKŁAD
8 stycznia 2024 r. osoba fizyczna rozpoczęła wykonywanie pracy na podstawie zawartej umowy zlecenia. Jest to jej jedyny tytuł do ubezpieczeń, zleceniodawca zgłosił osobę do obowiązkowych ubezpieczeń społecznych emerytalnego, rentowego i wypadkowego oraz obowiązkowo do ubezpieczenia zdrowotnego. Osoba ta złożyła równocześnie wniosek o objęcie jej dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym.
15 stycznia 2024 r. zleceniobiorca stał się niezdolny do pracy z powodu choroby. Przed podjęciem zatrudnienia osoba ta była zatrudniona w innym podmiocie na podstawie umowy o pracę w okresie od 2 listopada do 25 grudnia 2024 r. Łączny okres ubezpieczenia chorobowego, przed przerwą nieprzekraczającą 30 dni i po tej przerwie, wyniósł mniej niż 90 dni, zleceniobiorca nie nabył prawo do zasiłku chorobowego.

Do okresu wyczekiwania, na powyższych zasadach, zalicza się także okres podlegania ubezpieczeniu społecznemu rolników, określonemu w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników (pkt 17 komentarza do ustawy).

10 letni okres podlegania ubezpieczeniu chorobowemu
Prawo do wynagrodzenia lub zasiłku chorobowego, bez okresu wyczekiwania, mają osoby, które podlegały ubezpieczeniu chorobowemu obowiązkowo przez okres co najmniej 10 lat niezależnie od przerw między okresami tego ubezpieczenia, przy czym do okresu obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego nie zalicza się okresu urlopu wychowawczego i bezpłatnego oraz okresów:
pozostawania zarejestrowanym jako bezrobotny:
zarówno z prawem do zasiłku dla bezrobotnych jak i bez tego prawa, po 31 grudnia 1998 r.
pobierania zasiłku chorobowego, zasiłku macierzyńskiego lub świadczenia rehabilitacyjnego:
przysługujących za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia, gdyż w okresach tych osoby nie podlegają ubezpieczeniu chorobowemu (art. 4 ust. 3 pkt 3 ustawy zasiłkowej).

Pkt 18-20 komentarza do ustawy zasiłkowej.
Prawo do zasiłku chorobowego bez okresu wyczekiwania z uwagi na posiadanie co najmniej
10-letniego okresu ubezpieczenia mają tylko osoby podlegające ubezpieczeniu chorobowemu obowiązkowo i pod warunkiem, że okres ten był okresem obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego.
Do 10-letniego okresu ubezpieczenia zalicza się okres podlegania ubezpieczeniu społecznemu rolników, a także okresy obowiązkowego ubezpieczenia społecznego przed 1 stycznia 1999 r., które uprawniało do świadczeń pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, niezależnie od tego, jak długo trwały przerwy między okresami ubezpieczenia.
Do 10-letniego okresu obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego nie zalicza się okresu urlopu wychowawczego i bezpłatnego.

Pkt 21 komentarza do ustawy zasiłkowej:
Do okresu wyczekiwania nie zalicza się okresu:
1.
pozostawania zarejestrowanym jako bezrobotny (zarówno z prawem do zasiłku dla bezrobotnych jak i bez tego prawa) po 31 grudnia 1998 r., gdyż bezrobotni nie podlegają ubezpieczeniu chorobowemu
2.
pobierania zasiłku chorobowego, zasiłku macierzyńskiego lub świadczenia rehabilitacyjnego, przysługujących za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia.

Absolwenci szkół i szkół wyższych
Wynagrodzenie lub zasiłek chorobowy przysługuje od pierwszego dnia objęcia ubezpieczeniem chorobowym (dobrowolnym lub obowiązkowym), jeżeli zostali objęci tym ubezpieczeniem lub przystąpili do tego ubezpieczenia w ciągu 90 dni od ukończenia szkoły, przy czym za dzień ukończenia szkoły przyjmuje się odpowiednio:
dzień podany w świadectwie jako dzień ukończenia szkoły
dzień złożenia egzaminu dyplomowego

W przypadku kierunków lekarskiego, lekarsko – dentystycznego i weterynarii:
od daty złożenia ostatniego wymaganego planem studiów egzaminu
farmacja
od daty zaliczenia ostatniej przewidzianej w planie studiów praktyki
(art. 4 ust. 3 pkt 1 ustawy zasiłkowej).

Pkt 22-23 komentarza do ustawy zasiłkowej:
absolwentom szkół:
zasiłek chorobowy przysługuje od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego, jeżeli zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia szkoły, tj. od daty podanej w świadectwie
absolwentom uczelni lub osobom, które zakończyły kształcenie w szkole doktorskiej:
zasiłek chorobowy przysługuje od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego, jeżeli zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od dnia ukończenia studiów lub zakończenia kształcenia w szkole doktorskiej.
Datą ukończenia studiów jest data złożenia egzaminu dyplomowego, natomiast w przypadku studiów na kierunkach:
lekarskim, lekarsko – dentystycznym i weterynaria:
data złożenia ostatniego wymaganego planem studiów egzaminu
farmacja i fizjoterapia:
data zaliczenia ostatniej wymaganej programem studiów praktyki.
Data zakończenia kształcenia w szkole doktorskiej może być udokumentowana przykładowo: zaświadczeniem o ukończeniu kształcenia wydanym przez szkołę doktorską, zaświadczeniem
o uzyskaniu efektów na poziomie VIII Polskiej Ramy Kwalifikacji, potwierdzeniem ukończenia pełnego programu kształcenia w szkole doktorskiej, dokonanym przez uczelnię, w której kształcenie było realizowane, potwierdzeniem złożenia rozprawy doktorskiej

PRZYKŁAD
3 czerwca 2024 r. zatrudniono pracownika dla którego jest to pierwsza w życiu praca. Egzamin dyplomowy złożył 14 czerwca 2024 r. Pracownik od 27 czerwca 2024 r. stał się niezdolny do pracy z powodu choroby. W celu nabycia prawa do wynagrodzenia chorobowego a następnie zasiłku musi spełniać warunek posiadania co najmniej 30 dniowego okresu podlegania ubezpieczeniu chorobowemu. W dniu podjęcia zatrudnienia pracownik nie posiadał statusu absolwenta a tym samym nie nabył prawa do wynagrodzenia za czas choroby. Gdyby zatrudnienie podjął począwszy od 16 czerwca 2024 r. będąc od tego dnia absolwentem nabyłby prawo do wynagrodzenia chorobowego od pierwszego dnia niezdolności do pracy.

Wypadek w drodze do pracy lub z pracy
Jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy, niezależnie od tego czy dana osoba podlega obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniu chorobowemu, wynagrodzenie lub zasiłek chorobowy przysługuje od pierwszego dnia objęcia ubezpieczeniem chorobowym (art. 4 ust. 3 pkt 2 ustawy zasiłkowej) czyli bez tzw. okresu wyczekiwania.

Wypadek przy pracy
Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego.
Na podstawie przepisów ustawy z dnia 30.10.2012 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, osoby, niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu wypadkowemu, które w wyniku wypadku przy pracy lub choroby zawodowej stały się niezdolne do pracy przysługuje zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego. Zasiłek ten przysługuje także, jeżeli niezdolność do pracy wynika z późniejszych następstw zaistniałych w stanie zdrowia w związku ze stwierdzonym wcześniej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Pracownicy, osoby wykonujące pracę nakładczą oraz osoby pełniące służbę zastępczą za czas niezdolności do pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej nie zachowują prawa do wynagrodzenia chorobowego, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy.
Od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową pracownikowi przysługuje zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego, chyba że pracownik zachowuje prawo do wynagrodzenia za cały okres niezdolności do pracy na podstawie odrębnych przepisów.

Skutki następstw wypadku
Kilka miesięcy od zatrudnienia pracownik stał się niezdolny do pracy w związku z chorobą
(e-ZLA). Dodatkowo pracownik przedłożył pracodawcy:

zaświadczenie lekarskie wystawione na „zwykłym druku” stwierdzające, że niezdolność do pracy ma związek z uznanym u poprzedniego pracodawcy wypadkiem przy pracy oraz
kopię protokołu powypadkowego, w którym poprzedni pracodawca uznał zdarzenie za wypadek przy pracy.

Jeżeli niezdolność do pracy wynika z późniejszych następstw zaistniałych w stanie zdrowia
w związku ze stwierdzonym wcześniej wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy, prawo do zasiłku chorobowego przysługuje od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego. Związek tej niezdolności do pracy z wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy powinien zostać stwierdzony przez lekarza zaświadczeniem lekarskim wystawionym na zwykłym druku (pkt. 24 komentarza do ustawy).

Zgodnie z powyższym:
po przerwie w niezdolności do pracy, również w sytuacji, gdy miała miejsce zmiana pracodawcy, pracownikowi przysługuje zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego w wysokości 100% ustalonej podstawy. Warunkiem jest istnienie związku obecnej niezdolności do pracy z wcześniej przebytym wypadkiem przy pracy udokumentowanym protokołem powypadkowym wraz z zaświadczeniem lekarskim stwierdzającym związek z uznanym u poprzedniego pracodawcy wypadkiem przy pracy. Ustawa zasiłkowa nie przewiduje oznaczeń dla niezdolności do pracy spowodowanych wypadkiem przy pracy. Ponadto pracownik po przerwie przekraczającej 60 dni mógł stać się niezdolny do pracy z powodu choroby, której przyczyną jest przebyty wcześniej wypadek lub będącej następstwem tego wypadku co skutkuje wypłatą świadczenia na powyższych zasadach.

WAŻNE
Zasiłek macierzyński i opiekuńczy przysługuje od pierwszego dnia (bez okresu wyczekiwania), niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu chorobowemu (obowiązkowo lub dobrowolnie).

Zapraszamy na najbliższe szkolenie on-line 20 grudnia 2024 r.